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二次検診（乳房）のWEB予約受付

二次検診でマンモグラフィ検査のWEB予約受付をご希望のかたは、下記フォームに必要事項を入力のうえ、お申込みください。

約することができるのはマンモグラフィ検査だけです。
ほかの精密検査が必要な場合はこちらをご覧ください。

紹介状をお持ちの方

紹介状（医療機関あての精密検査依頼や通知書）をお持ちでない方は、WEB予約はできません。
こちらへお問い合わせください。
 

当院受診歴のある方は、診察券の番号を「患者番号」の欄に入力してください。旧姓や旧住所での受診歴があるときは、コメント欄に旧姓・旧住所を入力してください。 

二次検診（乳房）のWEB予約受付フォーム

お名前必須

例）大分　太郎

※ＩＤ照合のため、旧姓での当院受診歴があるときは、コメント欄に旧姓を入力してください。
フリガナ（カタカナ）必須

例）オオイタ　タロウ
性別必須   
生年月日必須
郵便番号必須 例）8708511
都道府県必須
住所　市町村・番地必須

例）大分市大字豊饒二丁目8番1号
※旧住所での受診歴があるときはコメント欄に入力してください
電話番号必須

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先任意

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
患者番号（診察券をお持ちの方）任意

例）0000000000000（13桁まで）
Eメール必須

例）[email protected]
受診希望日必須

※金曜日のみです。
※土・日・祝日を除く3開院日前16：00までにお申込みください。
どこが気になりますか？任意
 
 
 
その症状は、いつごろからですか？任意
乳がん検診を受けたのはいつですか？任意

例）2020年6月
初潮年齢を教えてください。任意 歳
最近月経が訪れた期間を教えてください。任意

例）2020/05/28〜2020/05/30まで
月経があがった方は閉経年齢を教えてください。任意
閉経の理由任意
 
 
 
妊娠分娩歴を教えて下さい。必須 回　 歳　 回　 歳　
授乳したことはありますか？任意   
妊娠している、または妊娠している可能性がありますか？必須   
今後、妊娠・出産を希望されますか？任意   

※診断後治療によっては、妊娠、出産ができなくなる可能性があります。
これまでに指摘された病気はありますか？任意
 
 
 
 
 
 
 
これまでに指摘された病気の詳細を教えてください。任意

※アレルギーの方はなんのアレルギーかも教えてください。
※その他の病名はここに入力してください
今飲んでいるお薬はありますか？必須   
お薬の名前
抗凝固薬・抗血小板薬（血液がさらさらになる薬）を飲んでいますか？任意   
たばこは吸いますか？必須     
吸う人は1日の本数を教えてください。
お酒は飲みますか？必須
豊胸術を受けた方は受けた時期を教えてください。必須

豊胸術を受けた方のみ受けた時期を教えてください。
※受けていない方は「なし」と入力してください。

例）2020年5月ごろ
ペースメーカー、植込型除細動器、埋込型ポート、シャントチューブがありますか？必須   
血のつながった方に乳がんの方がいますか？任意   
同居家族や身近に相談できる人はいますか？必須   
相談相手または同居者の続柄
コメント任意 ※上記以外に医師に伝えたいこと　
※旧姓・旧住所（旧姓・旧住所で受診したことがある方）

ドメイン設定（メール受信拒否設定）をされている方へのお願い

モバイルやパソコンにドメイン設定（メール受信拒否設定）をされている場合、当院から発信するメールが受信できません。
ドメイン設定を解除していただくか、当院ドメイン「@oitapref-hosp.jp」を受信リストに加えていただきますようお願いいたします。

注意事項

  • 個人情報保護について（必ずお読みください）
  • 来院時に、必ず医療機関あての封筒をお持ちください。
  • 来院時に、マンモグラフィ検査を受けていただきます。
  • マンモグラフィ検査は乳房を圧迫して撮影する検査で、痛みを伴うことがありますが、ご理解とご協力をお願いします。
  • 妊娠している可能性がある方、胸部に心臓ペースメーカー、植込型除細動器、埋込型ポートがある方、脳室からの減圧チューブ（シャントチューブ）がある方、豊胸手術でシリコンジェルパックなどのインプラントがある方はマンモグラフィ検査を受けられません。エコー検査での二次検診となります。
  • 検査結果によって、生検を実施することがあります。

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