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二次検診(婦人科疾患)のWEB予約受付

二次検診で婦人科のWEB予約受付をご希望のかたは、下記フォームに必要事項を入力のうえ、お申込みください。

予約することができるのは婦人科の二次検診だけです。
ほかの精密検査が必要な場合はこちらをご覧ください。

紹介状をお持ちの方

紹介状（医療機関あての精密検査依頼や通知書）をお持ちでない方は、WEB予約はできません。
こちらへお問い合わせください。
 

当院受診歴のある方は、診察券の番号を「患者番号」の欄に入力してください。旧姓や旧住所での受診歴があるときは、コメント欄に旧姓・旧住所を入力してください。 

二次検診（婦人科疾患）のWEB予約受付フォーム

お名前必須

例）大分　太郎
※ＩＤ照合のため、旧姓での当院受診歴があるときは、コメント欄に旧姓を入力してください。
フリガナ（カタカナ）必須

例）オオイタ　タロウ
性別必須   
生年月日必須
郵便番号必須 例）8708511
都道府県必須
住所　市町村・番地必須

例）大分市大字豊饒二丁目8番1号
※旧住所での受診歴があるときはコメント欄に入力してください
電話番号必須

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先任意

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
患者番号（診察券をお持ちの方）任意

例）0000000000000（13桁まで）
Eメール必須

例）[email protected]
受診希望日必須

※月・水・金のみです。
※土・日・祝日を除く3開院日前16：00までにお申込みください。
子宮頸がん検診を受診したのはいつですか？必須
血のつながった方に次の病気の人はいますか？
いる場合は続柄を教えてください。任意
 
 
 
たばこは吸いますか？必須     
喫煙歴のある方は期間を入力してください。任意

例）20歳〜53歳
これまでに指摘された病気はありますか？任意
 
 
 
 
 
 
 
これまでに指摘された病気の詳細を教えてください。任意

※アレルギーの方はなんのアレルギーかも教えてください。
※その他の病名はここに入力してください
今飲んでいるお薬はありますか？必須   
今飲んでいるお薬の名前を入力してください。任意
薬の名前
病院名
初潮年齢を教えてください。任意
最近月経が訪れた期間を教えてください。任意

例）2020/05/28〜2020/05/30まで
月経があがった方は閉経年齢を教えてください。任意
月経周期について教えてください。任意   日周期日間
月経量について教えてください。任意     
生理痛について教えてください。任意     
月経中鎮痛薬が必要ですか。任意   
性交痛について教えてください。任意   
結婚していますか？任意     
結婚予定があれば入力してください。任意

例）2023年5月ごろ
結婚した年齢を入力してください。任意
離婚した年齢を入力してください。任意
妊娠分娩歴を教えてください。必須 回 回 回 回
お子さんについて教えてください。任意   /  /  /

※第４子以降はコメント欄に入力してください。
コメント任意 ※上記以外に医師に伝えたいこと　
※旧姓・旧住所（旧姓・旧住所で受診したことがある方）
※第４子以降の性別・生年月日・分娩方法

ドメイン設定（メール受信拒否設定）をされている方へのお願い

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注意事項

  • 個人情報保護について（必ずお読みください）
  • 来院時に、必ず医療機関あての封筒をお持ちください。
  • 検査結果によって、生検を実施することがあります。

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