お問い合わせ

二次検診(婦人科疾患)のWEB予約受付

二次検診で婦人科のWEB予約受付をご希望のかたは、下記フォームに必要事項を入力のうえ、お申込みください。

  • 県外への移動および県外者との接触歴がある場合は、その日から２週間以上開けて予約日を選択してください。
  • 予約日確定後、受診日前２週間以内に県外への移動および県外者との接触歴があった場合及び、受診前に発熱・呼吸器症状がある場合は、来院前日までに当院　097-546-7377（平日13時～16時）に連絡してください。
  • 受診当日に発熱・呼吸器症状がある場合は、来院前に当院　097-546-7377　に連絡してください。

予約することができるのは婦人科の二次検診だけです。
ほかの精密検査が必要な場合はこちらをご覧ください。

紹介状をお持ちの方

紹介状（医療機関あての精密検査依頼や通知書）をお持ちでない方は、WEB予約はできません。
こちらへお問い合わせください。
 

当院受診歴のある方は、診察券の番号を「患者番号」の欄に入力してください。旧姓や旧住所での受診歴があるときは、コメント欄に旧姓・旧住所を入力してください。 

二次検診（婦人科疾患）のWEB予約受付フォーム

お名前必須

例）大分　太郎
※ＩＤ照合のため、旧姓での当院受診歴があるときは、コメント欄に旧姓を入力してください。
フリガナ（カタカナ）必須

例）オオイタ　タロウ
性別必須   
生年月日必須
郵便番号必須 例）8708511
都道府県必須
住所　市町村・番地必須

例）大分市大字豊饒二丁目8番1号
※旧住所での受診歴があるときはコメント欄に入力してください
電話番号必須

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先任意

例）09012345678 ※ご自宅か携帯電話番号を入力してください。
患者番号（診察券をお持ちの方）任意

例）0000000000000（13桁まで）
Eメール必須

例）[email protected]
受診希望日必須

※月・水・金のみです。
※土・日・祝日を除く3開院日前16：00までにお申込みください。
子宮頸がん検診を受診したのはいつですか？必須
血のつながった方に次の病気の人はいますか？
いる場合は続柄を教えてください。任意
 
 
 
たばこは吸いますか？必須     
喫煙歴のある方は期間を入力してください。任意

例）20歳〜53歳
これまでに指摘された病気はありますか？任意
 
 
 
 
 
 
 
これまでに指摘された病気の詳細を教えてください。任意

※アレルギーの方はなんのアレルギーかも教えてください。
※その他の病名はここに入力してください
今飲んでいるお薬はありますか？必須   
今飲んでいるお薬の名前を入力してください。任意
薬の名前
病院名
初潮年齢を教えてください。任意
最近月経が訪れた期間を教えてください。任意

例）2020/05/28〜2020/05/30まで
月経があがった方は閉経年齢を教えてください。任意
月経周期について教えてください。任意   日周期日間
月経量について教えてください。任意     
生理痛について教えてください。任意     
月経中鎮痛薬が必要ですか。任意   
性交痛について教えてください。任意   
結婚していますか？任意     
結婚予定があれば入力してください。任意

例）2023年5月ごろ
結婚した年齢を入力してください。任意
離婚した年齢を入力してください。任意
妊娠分娩歴を教えてください。必須 回 回 回 回
お子さんについて教えてください。任意   /  /  /

※第４子以降はコメント欄に入力してください。
コメント任意 ※上記以外に医師に伝えたいこと　
※旧姓・旧住所（旧姓・旧住所で受診したことがある方）
※第４子以降の性別・生年月日・分娩方法

ドメイン設定（メール受信拒否設定）をされている方へのお願い

モバイルやパソコンにドメイン設定（メール受信拒否設定）をされている場合、当院から発信するメールが受信できません。
ドメイン設定を解除していただくか、当院ドメイン「@oitapref-hosp.jp」を受信リストに加えていただきますようお願いいたします。

注意事項

  • 個人情報保護について（必ずお読みください）
  • 来院時に、必ず医療機関あての封筒をお持ちください。
  • 検査結果によって、生検を実施することがあります。

お問い合わせ