診療支援センターについて

新生児・小児在宅支援

医学の発展により、在宅医療が必要な子ども達は年々増加しています。

一方で小児在宅医療の地域資源はまだまだ少ない現状で、急速な体制整備が求められています。

当院では、新生児・小児在宅支援コーディネーターを専従配置し、小児在宅支援チームと協働しながら、入院時から在宅移行期・在宅療養継続期の子どもと家族の支援を行っています。院内から地域へと活動を広げ、自宅訪問や学校訪問などの院外活動や関係機関との連携にも積極的に取り組んでいます。

子どもと家族が地域で安心して生活できるよう、医療・保健・福祉・教育・行政機関と連携を取りながら、一人ひとりの家族に合った在宅生活と支援体制が整うよう支援しています。

医療ケアが必要な子どもと家族の退院支援・在宅療養生活支援を行います

子どもや家族の相談支援

退院や在宅療養生活への不安・気がかりがある、話を聞いてほしい等、ご家族の希望に応じて、入院病棟や外来・医療相談室などで面談を行っています。

在宅ケア方法の習得支援、ケア方法の見直し

退院時やケア方法の変更時に、受け持ち看護師が主体となり、子どもや家族・地域の訪問看護師やヘルパーなどにケア方法の説明と手技習得のための支援を行っています。

コーディネーターも協働しサポートを行っています。

関係機関との連携・調整

訪問診療医・訪問看護師・保健師・ヘルパー・デイサービス・ショートステイ・学校・保険薬局・消防署救急隊等と連携し、それぞれのご家族に合った在宅支援の導入と調整を行っています。

ソーシャルワーカーとの連携

養育困難事例については、当院ソーシャルワーカーと協働し支援を行っています。

手帳や手当ての申請手続き

 子どもとご家族が経済的なサポートや福祉サービスの支援を受けられるよう、必要なタイミングに合わせて身体障害者手帳・療育手帳・小児慢性特定疾患・特別児童扶養手当等の申請手続きの説明をしています。

自宅訪問

小児在宅支援チームで対象を検討し、当院訪問担当看護師が地域の訪問看護師と一緒に訪問します。必要に応じて、主治医やコーディネーター・病棟看護師も同行訪問します。

退院前訪問:家屋環境と在宅準備物品の確認、家族と共に在宅生活がイメージできるよう支援します。
退院時訪問:退院時の在宅へのスムーズな移行支援、訪問看護師への支援の引き継ぎをします。
退院後訪問:地域の訪問看護師と同行訪問を行い、病状把握やケア方法の統一など支援します。

生活に必要な物品や車いす等の作成・準備

子どもとご家族・地域支援者・病院スタッフとともに、在宅生活に必要な物品の検討、車椅子や坐位保持装置・体位変換補装具等の作成のため、業者との連絡を行います。

成長発達の支援

療育が継続して受けられるよう、地域の療育施設や訪問看護事業所と連携し支援体制の調整を行います。また、小児看護専門看護師や摂食嚥下障害看護・皮膚排泄ケアなどの認定看護師・栄養管理部等と協働し、成長発達上や生活上の困りごとへの相談・対応を行います。

就園・就学支援、学校連携

就園・就学前より、家族と教育委員会・学校と相談や合同カンファレンスを重ねながら、子どもと家族が安心して学校生活をスタートできるよう支援しています。必要に応じて、学校や教育委員会などと話し合いを持つなど継続支援を行っています。
病院医師とコーディネーター・当院訪問担当看護師とともに学校訪問を行い、医療的ケア児の学校生活の実際を知ると共に、生活指導を行っています。

転入・転出支援

家族の転居に伴い、必要な医療と在宅支援が継続できるよう地域の関係機関と連携し、在宅支援体制の再構築を支援します。

地域の関係機関との連携を行います

必要に応じて、地域の関係機関との合同カンファレンスを開催し、子どもと家族にとってより良い在宅支援を検討しています。
地域関係機関の皆さまからのご連絡は、コーディネーターが窓口となり対応させていただいております。いつでも遠慮なくご連絡ください。

小児在宅支援チームの活動を行っています

子どもと家族を取り巻く様々な課題について話し合い、より良い支援・関係機関との連携強化を目的に、小児在宅支援チームで活動しています。

チームメンバー

医師、病棟・外来看護師、小児看護専門看護師、小児NPコース修了看護師、新生児・小児在宅支援コーディネーター、必要に応じてソーシャルワーカー

活動内容

  • 小児在宅医療に関わる課題について、定例会議を行い解決を図ります。
  • 主治医・担当看護師を中心として、退院支援・在宅療養支援を行います。
  • 訪問活動を行います。(特に在宅移行期の支援をします。)
  • 小児在宅ケアに関わる研修会の企画・運営を行います。
  • 県内の関連会議等への参加によるネットワーク拡充を図ります。

新生児・小児在宅支援に関するお問い合わせ

担当
大分県立病院 診療支援センター/地域医療連携班
新生児・小児在宅支援コーディネーター
所在地
〒870-8511 大分県大分市大字豊饒476
受付時間
午前8時30分~午後5時00分(月~金曜日)
TEL
097-546-7111(代表)
FAX
097-546-7368

ご不明な点などございましたら、いつでも遠慮なくご連絡ください。