診療情報の提供（カルテ開示）

診療情報の提供（カルテ開示）の申請ができる方、申請に必要な書類


申請ができる方	必要な書類
１．患者本人	▢ 診療情報提供申出書 ▢ 患者本人の顔写真つきの身分証明書
２．法定代理人（※７）	▢ 診療情報提供申出書（※１） ▢ 患者本人の氏名・生年月日・住所が確認できる公的な書類（※３） ▢ 申請する方の顔写真つきの身分証明書 ▢ 患者の法定代理人であることを示す公的な書類（※４）
３．患者本人の同意を得た代理人（※７）	▢ 診療情報提供申出書（※２） ▢ 患者本人の氏名・生年月日・住所が確認できる公的な書類（※３） ▢ 申請する方の顔写真つきの身分証明書
４．患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、実質的に患者の世話を行っている親族又はそれに準ずる者	▢ 診療情報提供申出書（※１） ▢ 患者本人の氏名・生年月日・住所が確認できる公的な書類（※３） ▢ 申請する方の顔写真つきの身分証明書 ▢ 親族又はそれに準ずる者であることを示す公的な書類（※４） ▢ 判断能力に疑義がある旨、実質的に患者の世話を行っている旨の申し立て（※５）
５．患者本人が死亡している場合は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）	▢ 診療情報提供申出書 ▢ 申請する方の顔写真つきの身分証明書 ▢ 患者本人の戸籍謄本（※６） ▢ 患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者であることを示す公的な書類（※４）

※1　診療情報提供申出書の「患者本人の同意」欄に患者の自署による署名が必要です。ただし、患者が満15歳未満である場合、又は合理的な判断ができない状態にある場合を除きます。
※2　診療情報提供申出書の「患者本人の同意」欄に、患者の自署による署名が必要です。署名の代わりに、同意書・委任状等の添付でもかまいません。署名のない場合や同意書・委任状等の添付がない場合は受付できません。
※3　患者本人の特定および患者への意思確認のため、診療情報提供申出書に記載した患者の氏名・生年月日・住所が事実であることが分かる公的な書類（免許証・マイナンバーカードの写しや住民票など）を提出してください。
※4　戸籍謄本や登記事項証明書など、関係の分かる書類を提出してください。提出のない場合は患者との関係が確認できないため受付できません。
※5　「通院に付き添っている」ことや「患者に関する支払いを申請者名義で行っている」ことなどにより、実質的に患者の世話を行っているかどうかを判断しますので、その旨口頭にて申し出願います。なお、必要に応じて入通院中の施設等へ申出内容を確認する場合があります。
※6　患者本人が死亡していることの確認として提出が必要です。
※7　当該代理人による申請が、患者本人の意思によって行われていることを確認するため、患者本人へ連絡する場合があります。

提供する診療情報について

診療を目的として作成した、病院が管理する診療記録に限って開示します。
「診療記録」とは、医療従事者が診療を目的として作成または取得した診療情報を患者ごとに記録したものであって、診療録、処方記録、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、その他診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録を指します。
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他院から受領した診療情報提供書や救急隊の記録など、第三者により作成された記録は当院からの提供は行いません。作成元へ請求をお願いします。